新生儿机械通气护理中，如何平衡有效通气与并发症预防？

核心护理目标

1. 维持有效通气与氧合： 保证患儿获得足够的氧气，排出二氧化碳,维持正常的血气分析结果。
2. 保障患儿安全： 防止气管插管脱出、堵塞、意外损伤及呼吸机相关并发症。
3. 提供最佳舒适度： 减轻患儿疼痛、焦虑和应激反应,促进其身心稳定。
4. 预防和控制感染： 严格执行无菌操作,降低呼吸机相关性肺炎的发生率。
5. 促进生长发育与家庭参与： 在保证安全的前提下，提供发展性护理,并支持家庭与患儿建立联系。

气管插管的护理

气管插管是连接患儿与呼吸机的关键,其护理是重中之重。

固定

• 方法： 优先使用专用固定装置（如ETT Securement Device），或采用“工”字形胶布固定法，胶布需每日更换，受潮、污染或松动时立即更换。
• 深度标记： 记录气管插管在门齿的刻度，并每小时核对一次，两侧刻度应一致,防止插管移位或扭曲。
• 头部位置： 保持患儿头部正中位，避免过度后仰或左右偏转，以防插管尖端移位至主支气管（通常为右侧）。

气囊管理

• 压力监测： 对于使用带囊气管插管的患儿，必须持续监测气囊压力，维持在 20-25 cmH₂O 之间，压力过高会导致气管黏膜缺血坏死，压力过低则不能有效封闭气道,导致漏气和误吸。
• 最小闭合技术： 定期检查气囊压力，确保其处于“最小闭合压”,即刚好能防止漏气的最低压力。
• 常规充气/放气： 不推荐常规定期放气-充气操作，这反而会增加漏气和感染风险,仅在需要调整压力或更换固定装置时进行。

气道湿化与温化

• 湿化器： 呼吸机应配备加热湿化器，为吸入气体提供充分的温度（约37°C）和湿度（接近100%），以防止气道干燥、痰液黏稠。
• 湿化罐： 湿化罐内需使用无菌注射用水，每日更换，注意观察水量,防止干烧。
• 温湿交换器（HME，人工鼻）： 对于部分病情相对稳定的患儿，可使用HME，它需每24-48小时更换,若痰液过多导致堵塞或明显污染时立即更换。

呼吸机管路的护理

管路管理

• 位置： 呼吸机管路应保持最低位引流，集水杯始终处于管路的最低点，及时倾倒冷凝水，严禁将冷凝水倒流至患儿气道。
• 更换频率： 常规不推荐定期更换呼吸机管路，仅在管路污染、破损或功能故障时更换,频繁更换会增加污染风险。
• 长度： 管路应尽可能短,以减少死腔和阻力。

雾化治疗

• 无菌操作： 进行雾化治疗（如支气管扩张剂、激素）时,需使用无菌的雾化器及药液。
• 管路连接： 雾化器应连接在Y型接头与气管插管之间,以保证药物能直接进入气道。
• 观察： 雾化后需听诊肺部，评估疗效,并及时清理气道分泌物。

气道分泌物的清除

吸痰

• 指征（按需吸痰）：
  • 听诊有痰鸣音或湿啰音。
  • 呼吸机气道压力升高或潮气量下降。
  • 患儿出现呼吸困难、烦躁、发绀。
  • 血氧饱和度（SpO₂）突然下降。
  • 气管插管内可见分泌物。
• 方法：
  • 无菌操作： 严格执行手卫生，戴无菌手套,使用无菌吸痰管。
  • 无菌生理盐水： 吸痰前可向气管内注入少量（0.5-1ml）无菌生理盐水，以稀释痰液,提高吸痰效果。
  • 负压调节： 负压一般控制在 80-100 mmHg，早产儿更低（60-80 mmHg）,压力过高会损伤气道黏膜。
  • 吸痰时间： 每次吸痰时间不超过10-15秒,避免长时间缺氧。
  • SpO₂监测： 吸痰前应给患儿预充氧，吸痰过程中持续监测SpO₂,若下降明显应暂停操作。
  • 动作轻柔： 吸痰管插入时应边旋转边吸引，遇到阻力时不能强行插入,退出时也要持续吸引。

胸部物理治疗

• 体位引流： 根据肺部病变部位，定时为患儿更换体位（如左侧、右侧、俯卧位）,利用重力帮助痰液排出。
• 叩击与振动： 在病情允许的情况下，可进行轻柔的胸部叩击或使用振动排痰仪,帮助松动痰液。

严密监测

生命体征监测

• 持续监测： 心率、呼吸、血压、血氧饱和度（SpO₂）、体温。
• 呼吸功能监测： 密切观察呼吸机参数，包括潮气量、分钟通气量、气道峰压、平台压、呼气末正压，观察胸廓起伏是否对称、是否与呼吸机同步。

血气分析监测

• 频率： 遵医嘱定时监测，通常在机械通气开始后30分钟、1小时，以及病情变化时进行，稳定后可逐渐减少频率（如每4-6小时或每日）。
• 目标： 维持PaO₂ 50-80 mmHg 或 SpO₂ 90-95%（早产儿可能更低），PaCO₂ 45-55 mmHg（允许性高碳酸血症）,避免过度通气或通气不足。

神经系统与皮肤观察

• 意识状态： 观察患儿的反应、肌张力、有无抽搐。
• 皮肤完整性： 由于患儿常处于镇静状态，需定时检查受压部位（如枕部、骶尾部、足跟），预防压疮,必要时使用减压敷料。

镇静与镇痛的护理

机械通气对新生儿是极大的应激源,充分的镇静镇痛至关重要。

评估

• 使用新生儿疼痛与躁动评估量表（如PIPP、CRIES量表）进行动态评估,指导用药。

药物使用

• 常用药物： 阿片类药物（如芬太尼、吗啡）用于镇痛，苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑）或丙泊酚用于镇静。
• 目标： 达到“安静但可唤醒”的状态，既能耐受呼吸机,又能对刺激做出反应。
• 观察： 密切监测药物副作用，如呼吸抑制、低血压、心动过缓等。

非药物措施

• 减少刺激： 集中操作，保持环境安静、光线柔和。
• 包裹与安抚： 使用“鸟巢”式体位包裹，提供非营养性吸吮,给予温柔的抚触。
• 发展性护理： 尽量减少有创操作，在治疗间隙提供“呵护性置管”（Caring Hands-on），让护士的手掌温暖地放在患儿身上,给予安全感。

并发症的预防与护理

呼吸机相关性肺炎

• 核心措施： 严格执行手卫生，抬高床头30°-45°（病情允许时），口腔护理（每日至少2-3次，可用生理盐水或专用口腔擦拭液），声门下吸引（如使用带有此功能的气管插管）。

气管损伤

• 预防： 避免气管插管过深、气囊压力过高、频繁或粗暴吸痰,选择合适大小的气管插管。

气胸

• 观察： 密切观察患儿突然出现的呼吸困难、SpO₂下降、患侧胸廓呼吸运动减弱、呼吸机压力骤升等征象。
• 处理： 一旦怀疑，立即通知医生,必要时进行胸腔穿刺抽气或闭式引流。

慢性肺疾病

• 预防： 尽量使用低潮气量、允许性高碳酸血症的肺保护性通气策略，避免高浓度吸氧,积极控制感染。

营养与支持性护理

• 营养支持： 机械消耗大，需尽早开始肠内或肠外营养,满足生长发育需求。
• 液体管理： 严格记录24小时出入量，根据患儿病情、血气分析结果调整输液速度和成分。
• 家庭参与： 鼓励父母通过触摸、说话、唱歌等方式与患儿互动，进行袋鼠式护理（在病情稳定、医护人员评估允许下）,这对患儿和父母都是巨大的心理支持。

新生儿机械通气的护理是一个多维度、动态调整的过程，它要求护士具备扎实的专业知识、敏锐的观察力、娴熟的操作技能和高度的责任心，护理工作的核心在于“预见性”——通过严密监测，预见并预防潜在风险；通过精细化操作，为患儿提供最安全、最舒适的治疗环境，最终帮助患儿平稳度过危险期，顺利撤机,获得最佳的预后。

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