新生儿GBS宫内感染的高危因素有哪些？如何早期识别与干预？

什么是新生儿GBS宫内感染？

我们需要拆解这个概念：

1. GBS是什么？

   • GBS是“B族链球菌”（Group B Streptococcus）的英文缩写。
   • 它是一种常见的细菌，存在于约10%-30%的健康成年人的消化道和下生殖道（阴道和直肠）中，对于成年人来说，GBS通常是无害的，不引起任何症状，属于“定植菌”。
   • 关键点：GBS不是性传播疾病，也不是卫生条件差导致的,只是一种普通的菌群定植。

2. 宫内感染是什么？

   • 指病原体在母亲怀孕期间，通过胎盘屏障直接进入胎儿体内,导致胎儿在子宫内就已经发生的感染。

3. 新生儿GBS宫内感染

   • 指的是，如果母亲是GBS的携带者，在怀孕期间，GBS细菌上行穿过宫颈、感染胎膜（羊水囊）、进而感染羊水，最终通过胎盘或吸入被污染的羊水,导致胎儿在子宫内就被感染。

GBS宫内感染与新生儿早发/晚发感染的区别

理解这一点至关重要，因为它们的来源、临床表现和预防策略都不同。

简单总结：

• 早发感染：是在“路过”产道时被感染的。
• 宫内感染：是在“房子”（子宫）里就被感染的,病情往往更凶险。

为什么会发生宫内感染？

宫内感染的发生通常与以下几个高危因素有关,这些因素提示胎膜屏障可能已经受损或细菌更容易上行：

1. 胎膜早破：这是最重要的高危因素，胎膜破了，就像房顶破了个洞,细菌就更容易进入羊膜腔。

   • 破膜时间越长,感染风险越高。
   • 孕周越小，胎膜早破,宫内感染风险也越高。

2. 绒毛膜羊膜炎：这是胎膜的急性炎症，通常由细菌上行感染引起，它是宫内感染的直接标志，医生可能会在母亲身上发现发热、心率快、子宫压痛、羊水有臭味等迹象。

   
   （图片来源网络，侵删）

3. 母亲在孕期出现菌血症：如果GBS进入母亲的血液,就很容易通过胎盘感染胎儿。

4. 产程延长：产程时间越长,细菌上行感染的机会就越多。

5. 母亲有GBS定植且未进行产时预防：虽然产时预防主要针对早发感染，但对于胎膜早破等高危情况,及时的抗生素也能在一定程度上降低宫内感染的风险。

宫内感染有什么表现和危害？

宫内感染的新生儿通常病情危重,进展迅速。

临床表现：

• 呼吸系统症状（最常见）：
  • 呼吸窘迫：出生后很快出现呼吸急促、费力、呻吟、鼻翼扇动、三凹征（锁骨上、肋间、剑突下凹陷）。
  • 这是由于吸入被GBS污染的羊水导致的肺炎,或细菌直接引起的肺炎。
• 全身性感染症状：
  • 休克：皮肤发花、四肢冰冷、心率快、血压低、反应差。
  • 黄疸：出现早、程度重。
  • 出血倾向：皮肤瘀点、瘀斑，甚至出现弥散性血管内凝血。
• 神经系统症状：
  • 脑膜炎：前囟门饱满、颅缝增宽、抽搐、嗜睡、昏迷。
  • 宫内感染导致的脑膜炎，死亡率极高，且幸存者神经系统后遗症（如脑瘫、智力障碍、癫痫、听力视力损伤）的风险非常高。

严重危害：

• 胎儿死亡：严重的宫内感染可导致胎儿在宫内死亡。
• 新生儿死亡：出生后因败血症、肺炎、脑膜炎等导致死亡。
• 严重后遗症：即使存活，也可能留下永久性的神经系统损伤,影响孩子一生的健康和生活质量。

如何诊断？

诊断宫内感染需要结合母亲病史、新生儿临床表现和实验室检查。

1. 母亲病史：

   • 孕期GBS筛查阳性。
   • 胎膜早破（尤其是长时间）。
   • 母亲有发热或绒毛膜羊膜炎的体征。

2. 新生儿临床表现：

   出生后不久即出现呼吸窘迫、休克等严重症状。

3. 实验室检查（关键）：

   • 血常规：白细胞计数显著升高或降低,杆状核比例增高等。
   • C反应蛋白 和血降钙素原：炎症指标显著升高。
   • 血培养：是确诊的金标准，应在使用抗生素前从不同部位（如双侧静脉）抽血进行培养。
   • 脑脊液检查：如果怀疑脑膜炎，必须进行腰椎穿刺，检查脑脊液常规、生化、培养。
   • X线胸片：显示肺炎的征象。
   • 其他：可能需要检查肝肾功能、凝血功能等。

如何治疗？

宫内感染是新生儿科的急症，需要立即、强力、综合的治疗。

1. 抗生素治疗：

   • 一旦怀疑，应立即开始经验性抗生素治疗，通常选用青霉素G或氨苄西林联合氨基糖苷类（如庆大霉素）药物。
   • 一旦药敏试验结果出来,会根据结果调整最敏感的抗生素。
   • 疗程通常需要14天以上，如果合并脑膜炎，疗程需延长至3-4周。

2. 支持治疗：

   • 呼吸支持：根据呼吸窘迫的严重程度，给予吸氧、无创通气（CPAP）或有创通气（呼吸机）。
   • 循环支持：对于休克患儿，需要静脉输液、使用血管活性药物（如多巴胺）来维持血压和组织灌注。
   • 其他支持：保暖、营养支持（可能需要静脉营养）、处理凝血功能障碍等。

如何预防？

预防宫内感染的关键在于识别高危孕妇并进行积极干预。

1. 对所有孕妇进行GBS筛查：

   • 最佳时间：孕35-37周。
   • 方法：医生会用无菌棉签分别取孕妇的阴道下1/3和直肠肛门处的分泌物进行培养。
   • 目的：明确孕妇是否为GBS携带者。

2. 对GBS阳性孕妇进行产时预防：

   • 如果筛查结果为阳性，医生会在分娩开始（当规律宫缩开始或破膜时）至分娩后4小时内，为孕妇静脉输注抗生素（通常是青霉素G）。
   • 这能有效预防新生儿早发GBS感染，对于胎膜早破的孕妇，也能降低宫内感染的风险。

3. 对未进行筛查但有高危因素的孕妇进行预防性治疗：

   • 如果孕妇在分娩时未进行GBS筛查，但有以下任一情况，也应接受产时抗生素预防：
     • 在本次妊娠中做过GBS筛查,但结果未知。
     • 在分娩时发热（≥38℃）。
     • 分娩时发现胎膜早破（≥18小时）。
     • 之前分娩过患GBS感染的新生儿。

4. 对胎膜早破的孕妇进行特殊管理：

   • 一旦发生胎膜早破,医生会评估孕周。
   • 对于足月（≥37周）胎膜早破，通常建议在12-24小时内引产，以尽快结束妊娠,减少感染风险。
   • 对于未足月胎膜早破，处理会更复杂，需要在权衡早产风险和感染风险后决定,通常会给予预防性抗生素和密切监测。

新生儿GBS宫内感染是一种极其凶险的疾病，它源于母亲的GBS定植，通过胎膜早破等途径导致胎儿在子宫内就被感染，常导致严重的肺炎、败血症和脑膜炎，死亡率高,后遗症风险大。

预防的核心在于：

• 孕晚期常规GBS筛查。
• 对GBS阳性或有高危因素（如胎膜早破、发热）的孕妇，在分娩时及时给予抗生素。

通过规范的产前检查和科学的预防措施，绝大多数新生儿GBS感染（尤其是更常见的早发感染）是可以有效预防的，对于宫内感染，虽然预防难度更大，但通过识别高危因素、加强产时监护和及时处理,也能在一定程度上降低其发生率和危害。

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