什么是新生儿颅内蛛网膜下腔出血？
这是指新生儿在出生前后或出生过程中，颅内（大脑表面）的蛛网膜下腔发生了出血。
我们可以把大脑想象成一个“三明治”：
- 最上层（面包片）：硬脑膜,非常坚韧。
- 中间层（馅料）：蛛网膜下腔，这是一个充满脑脊液的潜在腔隙，像一层“垫子”保护着大脑。
- 最下层（面包片）：软脑膜,紧贴大脑表面。
新生儿，尤其是早产儿，他们的脑血管发育还不成熟，非常脆弱，在某些情况下，这些脆弱的血管破裂，血液流入了“垫子”层（蛛网膜下腔）,就形成了蛛网膜下腔出血。
重要提示：在新生儿领域，我们更常使用“新生儿颅内出血”（Intracranial Hemorrhage, IVH）这个总称，蛛网膜下腔出血是其中一种类型，其他还包括脑室内出血、脑实质出血等，不同类型的出血,严重程度和预后也不同。
为什么会发生？（病因与高危因素）
新生儿蛛网膜下腔出血的发生,主要与以下几点有关：
早产
这是最主要、最常见的原因，胎龄越小、体重越低的早产儿,风险越高。
- 原因：早产儿，特别是小于32周或体重低于1500克的极低出生体重儿，其大脑里的“生发基质”（Germinal Matrix）非常发达，这是一个富含脆弱血管的区域，位于脑室壁附近，这些血管很容易因为血压波动或缺氧而破裂出血，血液常常会进入附近的脑室,再流到蛛网膜下腔。
缺氧和窒息
在分娩过程中或出生后，如果新生儿严重缺氧，会导致全身血管（包括脑血管）的自动调节功能紊乱，引起血管破裂或压力增高,导致出血。
产伤
这在足月儿或巨大儿中更常见。
- 原因：分娩过程中胎头受到过度的挤压、牵拉，或使用了胎头吸引器、产钳等助产工具，都可能损伤颅内的血管，尤其是靠近大脑表面的静脉窦,导致蛛网膜下腔出血。
其他因素
- 凝血功能障碍：如新生儿出血症（Vitamin K Deficiency Bleeding）,或母亲在孕期服用某些影响凝血的药物。
- 严重的感染：如败血症、脑膜炎,可导致血管炎和凝血异常。
- 严重的疾病：如严重的呼吸窘迫、心力衰竭等,导致颅内压力急剧升高。
有哪些表现？（症状）
蛛网膜下腔出血的症状轻重不一，轻微的可能完全没有症状,严重的则非常危重。
轻微出血或少量出血：
可能完全没有特异性症状，仅在后期影像学检查时发现,或者表现为：
- 哭声微弱
- 精神反应稍差、嗜睡
- 吃奶量略少
中重度出血：
症状会非常明显,需要家长和医护人员高度警惕：
- 意识改变：嗜睡、昏睡、难以唤醒、反应迟钝。
- 呼吸异常：呼吸急促、呼吸不规则、呼吸暂停。
- 惊厥（抽搐）：这是非常典型的症状，表现为四肢、面部或眼睑的抽动、凝视、眼球震颤等。
- 肌张力异常：四肢松软（张力低下）或僵硬（张力增高）。
- 前囟门改变：前囟门（婴儿头顶软软的地方）饱满、膨隆,这是颅内压增高的一个重要信号。
- 持续呻吟。
- 不吃奶、拒奶。
- 黄疸加重或消退延迟。
一旦发现宝宝出现上述任何一项或多项症状，必须立即就医！
如何诊断？
医生会根据宝宝的情况,进行以下检查：
- 体格检查：评估宝宝的意识状态、肌张力、原始反射、囟门张力等。
- 头颅B超（Cranial Ultrasound）：
- 首选检查，尤其适用于早产儿，因为囟门未闭，可以通过囟门这个“窗口”对大脑进行无创、便捷的实时检查。
- 可以清晰地显示脑室和蛛网膜下腔内是否有出血。
- 头颅CT（Computed Tomography）：
- 对出血的分辨率非常高，能清晰显示出血的部位、范围和量。
- 但有辐射,通常在病情紧急或需要更精确评估时使用。
- 头颅MRI（Magnetic Resonance Imaging）：
- 没有辐射，能提供更精细的脑部结构图像,对评估脑损伤的预后价值更高。
- 通常在病情稳定后,为了更全面评估脑损伤情况而进行。
如何治疗？（治疗原则）
治疗取决于出血的严重程度、宝宝的胎龄和整体状况。
支持治疗（最主要的治疗方式）
对于大多数轻中度出血，治疗的核心是支持宝宝的身体,让其自行吸收血液。
- 保持安静：减少不必要的刺激,避免因哭闹导致颅内压进一步增高。
- 维持生命体征稳定：
- 呼吸支持：如有呼吸困难,给予吸氧或呼吸机辅助通气。
- 循环支持：维持血压和血糖稳定。
- 控制惊厥：如果发生抽搐，需要使用抗惊厥药物（如苯巴比妥）。
- 控制脑水肿：如果颅内压增高,可使用利尿剂或甘露醇等药物。
- 纠正凝血功能：如怀疑或确诊为维生素K缺乏,立即静脉注射维生素K。
外科手术
绝大多数蛛网膜下腔出血不需要手术，只有在极少数情况下，如形成巨大的、有压迫效应的硬膜下血肿或大量脑积药物无法控制时,才需要考虑外科手术干预。
后续治疗
- 防治脑积水：如果出血量较大，血液堵塞了脑脊液循环通路，可能导致脑积水，可能需要暂时或长期放置脑室腹腔分流管来引流脑脊液。
- 营养支持：保证充足的营养，特别是对于早产儿,是大脑恢复和发育的基础。
预后怎么样？（长期影响）
这是所有家长最关心的问题，预后差异很大,主要取决于以下几个因素：
- 出血的部位和量：少量、表浅的出血预后通常良好，大量、深部的出血或伴有脑室扩张的出血,预后较差。
- 宝宝的胎龄和出生体重：胎龄越小、体重越低，大脑发育越不成熟，对损伤的承受能力越差,后遗症风险越高。
- 是否合并其他并发症：如严重的缺氧、感染、脑积水等。
- 是否得到及时、恰当的治疗和干预。
可能的远期后遗症包括：
- 神经系统发育障碍：脑性瘫痪（CP）、智力发育迟缓、学习困难、注意力缺陷等。
- 癫痫：部分患儿可能出现癫痫。
- 视力或听力障碍。
- 行为问题。
积极干预的重要性： 即使宝宝出现了某些发育迟缓的迹象，早期的康复治疗（如物理治疗、作业治疗、语言治疗）也能极大地改善其预后,帮助宝宝最大限度地发挥潜能。
如何预防？
预防是关键,主要针对高危因素：
- 预防早产：这是最根本的措施，孕妇应定期产检,积极治疗妊娠期并发症。
- 规范的产科处理：对于高危分娩，应由经验丰富的医生评估，选择最合适的分娩方式,避免不必要的产伤。
- 预防新生儿出血症：所有新生儿在出生后常规肌肉注射维生素K1,这是预防严重颅内出血的有效措施。
- 对高危儿进行密切监护：对于早产儿、低体重儿或有窒息史的宝宝，应在新生儿重症监护室进行密切监护，及早发现问题,及早处理。
新生儿颅内蛛网膜下腔出血是一种严重但可治的疾病，家长不必过度恐慌，但必须保持警惕，尤其是在宝宝是早产儿或有过高危分娩史的情况下。早发现、早诊断、早治疗是改善预后的关键，即使宝宝出院后，也应遵医嘱定期进行神经发育随访，一旦发现问题，立即进行早期康复干预,给宝宝一个最好的未来。
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