幼儿园留守儿童家访记录表
表头信息
（图片来源网络，侵删）
| 项目 | |
|---|---|
| 幼儿姓名 | |
| 性别 | |
| 班级 | |
| 出生年月 | |
| 家访日期 | 年 月 日 |
| 家访时间 | 上午 / 下午 / 晚上 |
| 家访教师 | |
| 家访地点 | （幼儿家中、祖辈家中、社区活动中心等） |
第一部分：家庭基本情况
| 项目 | |
|---|---|
| 主要监护人 | □ 爷爷奶奶 □ 外公外婆 □ 其他亲属（请注明：__） |
| 监护人姓名 | |
| 与幼儿关系 | |
| 年龄 | |
| 文化程度 | |
| 联系电话 | |
| 家庭住址 | |
| 父母情况 | 父亲： 姓名 ____ 职业 ____ 联系电话 ____ 母亲： 姓名 ____ 职业 ____ 联系电话 ____ 务工地点： ____ 返乡频率： □ 每年1-2次 □ 每半年1次 □ 其他（请注明：__） 与孩子沟通频率： □ 每天 □ 每周1-2次 □ 每月1-2次 □ 很少 |
| 家庭经济状况 | □ 宽裕 □ 一般 □ 困难 |
| 主要照看者 | （说明：是祖辈还是其他亲戚，主要负责孩子的饮食、起居、学习等） |
第二部分：幼儿在园表现（家访前准备）
- 生活自理能力： □ 强 □ 一般 □ 较弱 （具体表现：如能否自己穿脱衣物、进餐、整理玩具等）
- 情绪与社交： □ 开朗合群 □ 安静内向 □ 偶有攻击性/胆小怕生 （具体表现：如能否主动与同伴交往、分享、合作，情绪是否稳定等）
- 学习兴趣： □ 浓厚 □ 一般 □ 不高 （具体表现：如对绘本、游戏、手工、唱歌等的兴趣程度）
- 性格特点： （活泼、敏感、独立、固执、有爱心等）
- 需特别关注之处： （容易想家、午睡困难、某方面能力发展滞后等）
第三部分：家访过程与观察记录
| 观察与沟通维度 | 具体记录内容 |
|---|---|
| 家庭环境 | 居住环境： （整洁度、采光、通风、有无安全隐患、是否有孩子的专属空间等） 学习环境： （是否有固定的学习/阅读角，是否有图书、文具等） 家庭氛围： （家庭成员间关系是否和睦，是否经常有争吵，教育方式是严厉、溺爱还是民主等） |
| 幼儿在家表现 | 生活习惯： （作息时间是否规律，饮食偏好，个人卫生习惯，是否做力所能及的家务等） 情绪状态： （在家是否活泼开朗，见到老师是否害羞或亲近，与监护人互动是否自然） 行为习惯： （是否沉迷电子产品，是否爱发脾气，是否有不良的小动作等） |
| 与监护人沟通 | 对幼儿园的了解： （监护人是否了解幼儿园的日常安排、教育理念，是否支持幼儿园工作） 对幼儿的期望： （监护人对孩子最大的期望是什么，希望孩子在哪些方面得到发展） 教养方式与困惑： （监护人主要采用何种方式教育孩子，在教育过程中遇到的最大困难是什么，孩子不听话、不爱说话、沉迷手机等） 沟通反馈： （向监护人反馈了孩子在园的哪些优点和进步，沟通了哪些需要共同关注的问题） |
| 与幼儿沟通 | 沟通主题： （聊一聊最喜欢的玩具、动画片、在幼儿园的好朋友、最近的心情等） 幼儿反应： （是否愿意主动与老师交流，表达是否流畅，对父母的思念之情如何表达，是否有“爸爸妈妈什么时候回来”等疑问） |
第四部分：问题分析与家园共育建议
| 方面 | 分析 | 家园共育建议 |
|---|---|---|
| 幼儿发展方面 | （因缺乏父母陪伴，幼儿在情绪表达上略显内敛；或因隔代教养，生活自理能力有待加强。） | 对幼儿园的建议： 多给予该幼儿关注和鼓励，创造更多展示自我的机会。 在集体活动中，引导他/她与同伴合作，增强社交信心。 在区角活动中投放更多关于“家庭”、“亲情”主题的绘本。 对监护人的建议： 每天固定时间与孩子视频通话，不仅询问学习，更要分享生活，让孩子感受到父母的关爱。 鼓励孩子做一些力所能及的家务，培养其独立性和责任感。 多与孩子进行亲子阅读，增进感情。 |
| 家庭教育方面 | （监护人因文化程度有限或精力不足，对孩子的教育方式较为简单；或过度溺爱，导致孩子任性。） | 对幼儿园的建议： 定期组织线上或线下的家长会、育儿讲座，普及科学的育儿知识。 推荐简单易操作的亲子游戏或活动，方便祖辈执行。 对监护人的建议： 建议与父母保持沟通，统一教育观念。 在安全的前提下，放手让孩子自己尝试，培养其规则意识。 多发现孩子的闪光点，及时表扬和肯定，建立其自信心。 |
| 沟通与支持方面 | （家园沟通渠道不够畅通，监护人获取教育信息滞后。） | 对幼儿园的建议： 建立该幼儿的“一对一”沟通档案，定期（如每周）向监护人发送孩子照片或小视频。 对于不擅长使用智能手机的监护人，可采用电话沟通或家访等方式。 对监护人的建议： 主动与老师联系，了解孩子在园情况。 遇到教育困惑时，及时向老师求助。 |
第五部分：总结与后续跟进
-
家访总体感受与反思： （记录本次家访的收获、发现的关键问题以及对未来工作的启发。）
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后续跟进计划：
- 跟进时间： 计划于 ____ 年 ____ 月 ____ 日进行回访或电话沟通。
- [ ] 了解家园共育建议的落实情况。
- [ ] 观察幼儿在园是否有积极变化。
- [ ] 继续与监护人保持联系，提供必要支持。
- 资源链接： （如发现家庭有特殊困难，可考虑链接社区、公益组织等资源提供帮助。）
家访教师签名： __
日期： ____ 年 ____ 月 ____ 日
（图片来源网络，侵删）
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