新生儿呼吸窘迫综合征的早期识别与治疗关键是什么？

什么是新生儿呼吸窘迫综合征？

新生儿呼吸窘迫综合征，简称 NRDS，是由于新生儿肺表面活性物质缺乏而导致的一种进行性加重的呼吸衰竭。

您可以把它想象成一个“漏气的气球”：

• 正常情况：我们的肺泡（像无数个小气球）表面有一层“润滑剂”，叫做肺表面活性物质，它的作用是降低肺泡表面的张力，防止小肺泡在呼气时塌陷，让吸气时轻松地重新张开，这样,我们就能顺畅地呼吸。
• NRDS情况：早产儿的肺发育不成熟，无法产生足够的“润滑剂”，肺泡就像没有涂油的气球，呼气时会像漏了气一样瘪下去，导致肺部变得僵硬，无法有效进行气体交换,婴儿就会出现呼吸困难的症状。

重要提示：NRDS 主要发生在早产儿中，胎龄越小、体重越轻，发病率越高,但也可能发生在一些有特殊情况的足月儿身上。

为什么会得 NRDS？（病因）

根本原因就是肺表面活性物质缺乏。

• 最主要原因：早产

  
  （图片来源网络，侵删）
  • 肺表面活性物质的关键成分（磷脂）在怀孕24-26周左右才开始大量合成，在35周后才能达到成熟水平。
  • 胎龄越小，肺越不成熟,PS就越少。

• 其他高危因素（也可能发生在足月儿）：

  • 母亲患有糖尿病：高血糖环境会抑制胎儿肺的成熟。
  • 剖宫产：未经产道挤压的胎儿，肺部液体清除较慢,可能影响肺扩张。
  • 围产期窒息：缺氧会损伤肺组织,影响PS的合成和功能。
  • 双胎妊娠（尤其是第二个出生的）。
  • 家族史或既往史：母亲之前生过有NRDS的宝宝,本次再发的风险增高。
  • 重度Rh溶血病。

有哪些表现？（症状）

NRDS的症状通常在出生后2-6小时内出现，最晚不超过12小时，症状会逐渐加重,典型表现包括：

1. 呼吸急促：这是最早期、最常见的症状，宝宝每分钟的呼吸次数明显增快（>60次/分）。
2. 呼吸费力：
   • 鼻翼扇动：吸气时鼻孔一张一合。
   • 三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙出现明显凹陷，这是因为宝宝用尽全力吸气,但气体很难进入肺部。
   • 呻吟样呼吸：呼气时发出一种像小猫叫或呻吟的声音,这是为了保持肺泡不塌陷而发出的声音。
3. 面色发青/发灰：由于缺氧，宝宝的口唇、指甲床甚至全身皮肤颜色会变暗。
4. 呻吟：如上所述,是一种特殊的呼气声。
5. 呼吸节律不整：可能出现呼吸暂停（超过20秒不呼吸）,并伴有心率减慢。

如何诊断？

医生会根据宝宝的高危因素、典型症状和体格检查做出初步判断,并借助以下检查来确诊：

1. 临床表现：典型的呼吸困难症状。
2. 胸部X光片：这是诊断NRDS的金标准，X光片会显示特征性的改变：
   • 毛玻璃样改变：双肺普遍性密度增高，呈毛玻璃状,但肺内血管纹理仍可见。
   • 支气管充气征：在毛玻璃样的背景下，可以看到清晰的支气管树影，像树枝一样从肺门向外延伸，这是由于支气管内充满空气,而周围的肺泡塌陷所致。
   • 白肺：病情严重时，整个肺部一片白色,肺内血管纹理完全看不清。
3. 血气分析：抽血检查，会显示低氧血症（氧气含量低）和高碳酸血症（二氧化碳含量高），以及酸中毒。
4. 胃液泡沫试验：一种快速筛查方法，将宝宝的胃液（出生后1-2小时内抽取）与酒精混合振荡，如果出现泡沫，说明PS可能存在；如果没有或很少,则高度提示PS缺乏。

如何治疗？（治疗方法）

治疗目标是：改善氧合、保证通气、补充PS、防治并发症。

1. 肺表面活性物质替代疗法

   • 这是治疗NRDS的根本和关键！直接给宝宝补充外源性PS。
   • 给药方式：通过气管插管，将药物直接滴入气管内，然后让宝宝用复苏器通气,使药物均匀分布到整个肺部。
   • 效果：通常在给药后几分钟到几小时内，宝宝的呼吸困难症状会明显改善，血氧饱和度上升,X光片也会显著好转。

2. 呼吸支持

   • 持续气道正压通气：这是首选的无创呼吸支持方式，通过宝宝鼻塞或鼻罩，在呼吸末给予一个持续的压力，帮助那些快要塌陷的肺泡保持张开，减少呼吸做功,适用于轻症NRDS或作为预防用药。
   • 机械通气：如果CPAP效果不佳，病情加重，就需要进行气管插管，用呼吸机进行有创通气,为宝宝提供更强的呼吸支持。

3. 综合支持治疗

   • 维持体温：将宝宝放在暖箱中，保持恒定的中性温度,减少能量消耗。
   • 保证营养：病情稳定后，通过鼻饲管或静脉输液提供营养,支持肺部恢复。
   • 防治感染：必要时使用抗生素。
   • 处理动脉导管开放：这是早产儿常见的并发症，可能会加重NRDS,需要用药物或手术关闭。
   • 监测：持续监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度和血气分析。

预后和远期影响

NRDS的预后与多种因素有关,主要包括：

• 胎龄和出生体重：胎龄越小、体重越轻,预后越差。
• 疾病的严重程度：是否合并了其他并发症（如颅内出血、感染、慢性肺病等）。
• 治疗的及时性和有效性：能否及时补充PS和给予合适的呼吸支持。

随着医疗技术的进步，特别是PS的应用和呼吸支持技术的改进，NRDS的存活率已大大提高,但部分宝宝可能会留下一些远期问题：

• 支气管肺发育不良：这是最常见的远期并发症，表现为慢性肺部疾病,需要长期吸氧或呼吸支持。
• 视网膜病变：严重时可导致失明。
• 脑损伤：如颅内出血、脑室周围白质软化，可能导致脑瘫、智力发育迟缓、听力或视力障碍等神经系统后遗症。

如何预防？

预防是降低NRDS发生率和死亡率的最有效手段。

1. 预防早产：这是最根本的措施，做好孕期保健，定期产检,及时发现并处理可能引起早产的高危因素。
2. 产前糖皮质激素治疗
   • 这是预防NRDS最有效的方法！
   • 对于有早产风险的孕妇（预计在34周前分娩），在分娩前24小时至7天内给予肌注地塞米松或倍他米松。
   • 作用是促进胎儿肺部成熟,刺激肺表面活性物质的合成。
   • 效果显著，能将NRDS的发生率降低约50%,并降低新生儿死亡率。

新生儿呼吸窘迫综合征是早产儿面临的第一个重大挑战，它虽然凶险，但并非不治之症，通过现代医学的“产前促成熟、产后补PS、呼吸来支持”三大策略，绝大多数患儿都能得到有效救治,并健康成长。

作为家长，如果宝宝尤其是早产儿出现呼吸困难的表现，一定要立即就医，并与医护人员密切配合,共同为宝宝的健康保驾护航。

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